Vrouwen met een kinderwens moeten:
- elke dag 400 µg foliumzuur nemen
- vanaf ten minste 1 maand voor, tot en met 3 maanden na de conceptie.
In de praktijk: adviseer te starten met foliumzuur van zodra men een kinderwens heeft of stopt met anticonceptie.
Vrouwen met verhoogd risico
Vrouwen met een verhoogd risico op folaatdeficiëntie of een neuraalbuisdefect dienen een foliumzuursupplement (monopreparaat) van 4 mg (4000 µg) per dag in te nemen.
Doorverwijzing naar een specialist, eventueel in overleg met gynaecoloog, is noodzakelijk in de volgende gevallen:
- Een voorgeschiedenis van een neuraalbuisdefect bij de zwangere vrouw of de partner (voorgaande zwangerschap met een NBD of zelf een NBD)
- Een familiale geschiedenis van neuraalbuisdefect
- Gebruik van Proguanil (anti-malaria medicatie)
- Diabetes mellitus (type 1 of type 2)
- Obesitas
- Een malabsorptie ziekte, zoals coeliakie
- Thalassemie of sikkelcelanemie
- Achtergrond
- Waarom foliumzuur?
- Foliumzuur, folaat en 5-MTHF
- Dosis en timing
- Effectiviteit
- Type en vorm
- Bovengrens
- Verhoogd risico
Achtergrond
Foliumzuur (onder de vorm van supplementen of verrijkte producten) wordt door het lichaam omgezet in folaat of vitamine B9 (zie historiek).
Foliumzuur is de gesynthetiseerde en meest stabiele vorm van vitamine B9. Het is deze vorm die gebruikt wordt in voedingssupplementen en verrijkte voedingsmiddelen. Daarnaast onderscheiden we folaat dat van nature voorkomt in voedingsmiddelen. Voedingsfolaat heeft een 40% lagere biologische beschikbaarheid dan foliumzuur. Vrouwen in België halen dagelijks gemiddeld 187 µg folaat uit de voeding. De meerderheid van de vrouwen (78%) haalt niet de dagelijkse aanbevolen hoeveelheid die voor niet-zwangeren wordt aanbevolen (De Ridder et al., 2016). Tijdens de zwangerschap wordt een dubbele hoeveelheid aanbevolen, dit is moeilijk haalbaar vanuit de voeding alleen.
Belgen halen hun folaat vooral uit granen en graanproducten (28%), groenten (20%) en melkproducten (10%). Ter illustratie: 120 gram gekookte spinazie bevat 131 µg foliumzuur.
Waarom foliumzuur
Folaat speelt een belangrijke rol bij de groei (celvorming) en ontwikkeling van de neonaat (hersenen, ruggenmerg) en wordt beschouwd als de cruciale vitamine voor (toekomstige) zwangere vrouwen. Door de snelle groei van de foetus, de ontwikkeling van de placenta en het vergroten van de baarmoeder, is er nood aan folaat of foliumzuur bij vrouwen met een kinderwens en in het begin van de zwangerschap.
Een gebrek aan deze vitamine verhoogt het risico op het voortbrengen van een kind met een neuraalbuisdefect (zoals spina bifida). Echter niet alle neuraalbuisdefecten (zo’n 30-50% van alle gevallen) kunnen vermeden worden door inname van foliumzuur. Hierbij liggen wellicht genetische of omgevingsfactoren aan de grondslag. Niettemin is de effectiviteit van deze vitamine om het risico op een NBD te verminderen duidelijk bewezen. Omdat het risico op een NBD dus niet volledig kan geëlimineerd worden door het innemen van foliumzuur, wordt routinematig prenatale screening aanbevolen (structurele echo op 20 (-24) weken).
Vanuit deze bevindingen worden foliumzuursupplementen sinds 1992 aanbevolen aan zwangere vrouwen, met name 400 µg per dag van bij de zwangerschapswens (liefst zeker een maand voor de conceptie) tot en met de 12de week van de zwangerschap (HGR 2019) .
In tegenstelling tot de Verenigde Staten, Canada, Zuid – Afrika en enkele Zuid-Amerikaanse landen, worden granen in Europa niet verrijkt met foliumzuur. Hoewel voedselverrijking duidelijke positieve effecten met zich meebrengt op vlak van folaatconcentratie in serum van vrouwen op reproductieve leeftijd en de incidentie van neurale buisdefecten, is men in Europa terughoudend, gezien er nog onzekerheid is over de upper intake level en de lange termijn gevolgen van langdurige inname.
Foliumzuur, folaat en 5-MTHF
Folaat is de natuurlijke vorm die we in voedingsmiddelen terug vinden en foliumzuur is de synthetische vorm die in supplementen wordt gebruikt. Foliumzuur wordt in het lichaam omgezet naar 5-MHTF. Dit laatste wordt ook wel eens 'actief foliumzuur' genoemd. Gezien de grotere biologische beschikbaarheid en omdat 5-MTHF als natuurlijker gezien wordt dan foliumzuur, wordt gepleit om 5-MHTF supplementen te voorzien in de plaats van foliumzuur. Dit wordt echter momenteel niet aanbevolen, gezien er nog geen studies gevoerd zijn naar het effect van 5-MHTF supplementen op het voorkomen van congenitale afwijkingen. Bovendien is niet duidelijk in hoeverre 5-MHTF even effectief is als foliumzuur (Crider 2022).
Dosis en timing
In de praktijk wordt aangeraden om bij vrouwen met een kinderwens foliumzuursuppletie te starten van zodra men een zwangerschapswens heeft of stopt met anticonceptie (HGR 2019).
Vrouwen met een kinderwens moeten immers elke dag 400 µg foliumzuur nemen en dit vanaf ten minste 1 maand voor de conceptie tot en met 3 maanden zwangerschap (strikt genomen spreekt men over "12 weken na conceptie" ofwel "14 weken zwangerschap volgens de gynaecoloog").
Vrouwen met een verhoogd risico op een kind met neurale buis defecten dienen een supplement met een hoger foliumzuurgehalte (4 mg = 4000 µg) in te nemen. Bij deze groep kan het risico op neurale buis defecten met 70% verminderen. Vrouwen met een verhoogd risico op folaatdeficiëntie zijn vrouwen met een voorgeschiedenis van neurale buis defecten bij een vroegere zwangerschap, zelf (of de partner) een neurale buis defect gehad hebben, familiale geschiedenis van neurale buis defecten, diabetes mellitus, obesitas, een malabsorbtieziekte, enz (Petersen 2019).
Hoge innames van synthetische foliumzuur kan echter anemie corrigeren die veroorzaakt wordt door een vitamine B12 – deficiëntie. Doordat deze vitamine B12- deficiëntie aldus niet opgemerkt wordt, kan er irreversibele neurologische schade ontstaan. Omwille hiervan dienen hoge dosissen synthetisch foliumzuur enkel toegediend op medisch advies.
De timing is cruciaal aangezien het innemen van foliumzuur door de vrouw vooral tijdens periodes van snelle ontwikkeling een belangrijke rol spelen voor de gezondheid van de baby, d.i. in de periconceptionele periode. Omdat de neurale buis definitief sluit 28 dagen na de conceptie (6e week zwangerschap), en de meeste geboortedefecten plaats vinden tussen de 8e en 12e week van zwangerschap (Taruscio et al, 2011), is het belangrijk voor en tijdens het eerste trimester 400 µg foliumzuur in te nemen. De kritische periode voor NBDs is bijvoorbeeld 35-40 dagen (spina bifida) en 35-42 dagen (anencefalie) na de conceptie (Czeizel et al, 2011).
Hoewel foliumzuursuppletie na het eerste trimester ook een positief effect zou kunnen hebben (Charles et al, 2005; Fekete et al, 2012; Hermoso et al, 2011; Hovdenak & Haram, 2012), is er onvoldoende evidentie om de aanbeveling omtrent de duur van suppletie uit te breiden.
- Overzicht van beschikbare foliumzuursupplementen
Hieronder vind je een overzicht van foliumzuursupplementen die vrij verkrijgbaar zijn in de drogisterij en apotheek. De prijs varieert van 2,39 euro tot 10 euro. Multivitaminepreparaten (niet in de tabel opgenomen) zijn duurder en zijn enkel aangewezen op indicatie.
Merknaam | Fabrikant | Dosering | Aantal pillen per doos | |
---|---|---|---|---|
1 | Folavit | Kela | 400 µg | 90 |
2 | Bio-Folic | Pharma Nord | 400 µg | 60 |
3 | Mithra-Folic | Mithra Pharmaceuticals | 400 µg | 84 |
4 | Foliphar | Teva | 400 µg | 84 |
18 | Magistrale voorbereiding | 400 µg | ||
19 | Kruidvat Foliumzuur | Kruitvat | 400 µg | 120 |
Verhoogd risico | ||||
1 | Folavit | Kela | 4 mg | 40 |
2 | Magistrale bereiding | 4 mg |
Opmerking:
- De ‘gewone’ multivitaminepreparaten bevatten meestal geen foliumzuur.
- Gestiferrol (deelbare comprime) en Folavit (4 mg) zijn beide als geneesmiddel geregistreerd.
- Gestiferrol (foliumzuur en ijzer) is enkel op doktersvoorschrift te verkrijgen.
- Magistrale bereiding wordt terugbetaald indien op voorschrift.
Effectiviteit
De effectiviteit van foliumzuur op het verminderen van het risico op een neuraalbuisdefect werd in verschillende meta-analyses (Blencowe et al, 2010; Blom, 2009; De-Regil et al, 2010; Goh et al, 2006) en systematische reviews (Lumley et al, 2001; Calonge et al, 2009, De-Regil 2015) aangetoond en vormt de basis voor de aanbeveling van de huidige dosis (400 µg per dag).
Type en vorm
Het advies is gericht op een dagelijks foliumzuursupplement (mono - of multipreparaat). Voor andere types of dosissen (wekelijks) is er onvoldoende evidentie (meer informatie).
Indien er geen redenen zijn om een multivitaminepreparaat te verkiezen (bv vitamine B12 tekort), dienen vrouwen een monopreparaat in te nemen ter preventie van NBDs. Niettemin zijn zowel een monopreparaat als een multipreparaat (multivitamine met foliumzuur) effectief in het verlagen van het risico op een NBD (De-Regil et al, 2010).
Vrouwen met een verhoogd risico op een neuraalbuisdefect dienen echter een 4 mg foliumzuursupplement en geen multivitamine in te nemen.
Bovengrens
De maximaal toegelaten hoeveelheid foliumzuur voor (zwangere) vrouwen (zonder verhoogd risico op een neuraalbuisdefect) wordt vastgelegd op 1000 µg per dag (SCF, 2000; NAS, 1998; EFSA, 2006). Deze bovengrens werd eerder arbitrair gekozen dan wel op basis van evidentie (Strickland et al, 2013; Berti et al, 2011).
De laagste concentratie met negatieve effecten ligt op 5000 µg per dag (IOM, 1998), hoewel er ook bij hogere innames geen risico op toxiciteit werd vastgesteld (NAS, 1998; Butterworth & Tamura, 1989; Hellstrom, 1971).
Negatieve effecten zijn vooral van toepassing voor, en onderzocht bij, te hoge innames van foliumzuur, niet noodzakelijk van natuurlijk folaat (NAS, 1998). Een te hoge inname van foliumzuur kan de symptomen van een tekort aan vitamine B12 maskeren (Calonge et al, 2009). Daarnaast wordt een te hoge inname gelinkt aan een verhoogde kans op twee- of meerlingen (Muggli et al, 2007), alsook autisme, astma, allergie (indicaties voor een duaal effect) (Strickland et al, 2013; Fekete et al, 2010) en, op het niveau van de gehele bevolking, verschillende types kanker, zoals leukemie, borst-, prostaat-, long- en darmkanker (indicaties voor een duaal effect)(Vollset et al, 2013). Hier is echter geen duidelijke evidentie voor.
Verhoogd risico (voor uitgebreide informatie, klik hier)
Vrouwen met een verhoogd risico op folaatdeficiëntie (door malabsorptie) of een neuraalbuisdefect (en andere geboortedefecten) dienen een foliumzuursupplement (monopreparaat) van 4 mg (4000 µg) per dag in te nemen.
Doorverwijzing naar een specialist, met verwijsbrief van de GMD houdende huisarts (die over de nodige medische informatie beschikt en deze correct kan inschatten ), eventueel in overleg met gynaecoloog, is noodzakelijk indien de vrouw tot één van volgende categorieën behoort:
- Een voorgeschiedenis van een neuraalbuisdefect bij de zwangere vrouw of de partner (voorgaande zwangerschap met een NBD of zelf een NBD)
- Een familiale geschiedenis van neuraalbuisdefect
- Gebruik van Proguanil (anti-malaria medicatie)
- Diabetes mellitus (type 1 of type 2)
- Obesitas
- Een malabsorptie ziekte, zoals coeliakie
- Thalassemie of sikkelcelanemie